¿Sabía acerca de...el “delirium” en el anciano?
Por el Dr. Javier A. Calleja Olvera.
Director Médico CUSEN Coyoacán y CUSEN Villa de Cortés.

 

Debido a la respuesta por medio de nuestros usuarios y múltiples preguntas acerca de “el colapso del cuidador”, en esta ocasión tocaremos otro tema que consideramos será de utilidad tanto para personal, médico, paramédico, como nuestro público en general, se trata del delirium en los adultos mayores.

 

El delirium, es una alteración neuropsiquiátrica de curso agudo o subagudo, esto es, su aparición y evolución es de horas o días, con deterioro de las funciones mentales superiores y en un buen número de casos puede ser reversible.

 

Tal vez la situación más importante que debe ser tomada en cuenta, es que si en muchos casos, el delirium puede revertirse, de no ser tratado a tiempo, puede dejar secuelas permanentes y en ocasiones acabar con la vida del paciente, por lo que el delirium en los adultos mayores constituye una verdadera urgencia geriátrica.

 

El delirium es un síndrome, ya que sus causas pueden ser múltiples y en los ancianos por lo general es debido a más de una de ellas. Pero sin embargo no es raro que pase desapercibido. Ocurre con mucha frecuencia en el anciano que cursa con falla de múltiples órganos y se dice que del 32 al 67% de los casos no se  diagnostican. Aunque suene controversial, no es diagnosticado por muchos médicos y gran parte de esto se debe a la complejidad que ofrece el abordaje del adulto mayor que incluye: pacientes con trastornos del lenguaje, demencia, deficiencia de los órganos de los sentidos, maltrato, abandono, etc.  lo que hace que se retrase la ayuda o bien se atribuyan sus manifestaciones a cambios propios del envejecimiento, además las herramientas actuales para el caso aunque muy útiles, no se pueden aplicar en todos los pacientes o no todo el mundo las conoce. Inclusive, la hospitalización mal indicada, es un factor de riesgo importante para desarrollar este síndrome y su mortalidad dentro de los nosocomios es del 10 al 65%.

En la tabla 1, presentamos la incidencia de delirium en el Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O.D., tratando de aportar datos sobre este síndrome geriátrico, del cuál aún existen pocos datos en la literatura mundial sobre su incidencia real. 

 

Tabla 1, Incidencia del delirium en el Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O.D.

 

Material y método.- Se realizó la revisión de expedientes clínicos  de 497 pacientes ingresados al servicio de Geriatría del Hospital General de México, O.D., que cumplían con los criterios clínicos de delirium según el DSM-IV R, en el período comprendido entre el 1º de enero del 2001 y el 31 de junio del 2002. Determinándose la incidencia durante cada uno de los meses del período citado anteriormente.

 

 

Resultados.

 

MES No. CASOS SUBTOTAL INCIDENCIA %
JUNIO   01 8 21 38.09
MAYO   02 7 26 26.92
ABRIL   02 6 23 26.08
JUNIO   02 8 32 25
DICIEMBRE 01 7 30 23.33
ENE01-JUN 02 83 497 16.70

 

Conclusión.- La incidencia del delirium en el servicio de Geriatría fue de 16.7% durante el  tiempo estudiado coincidiendo con lo reportado por la literatura mundial. Se observó que la incidencia aumentó en los meses de junio del 2001y coincidiendo en abril mayo y junio del 2002, probablemente relacionado con algún factor ambiental que debe estudiarse.

 

¿Cuáles son los factores predisponentes para sufrir delirium?

 

Aunque en la actualidad, nadie puede pronosticar que persona sufrirá de delirium, es posible ante un paciente que presenta varios factores predisponentes poder emitir un juicio de riesgo aproximado.

 

Entre aquellas situaciones que predisponen al anciano, más comúnmente a desarrollar delirium, están:

 

Edad avanzada(mayor de 70 años)

Demencia.

Enfermedades crónicas descompensadas.

Trastornos hidroelectrolíticos(deshidratación)

El uso de psicofármacos(haloperidol, benzodiacepinas, antidepresivos, etc.)

Infecciones de cualquier tipo.

 

¿Cuál es el cuadro clínico del delirium?

 

Por lo general se desarrolla en horas a días, y puede tomar un curso subagudo, es común una fase prodrómica en la cuál el paciente puede tener fatiga, disturbios del sueño, problemas de relación laboral, ansiedad e irritabilidad y no en pocos casos el afectado entra en estados de mutismo o bien de labilidad emocional que hacen a los familiares buscar la ayuda de un psiquiatra o un neurólogo.

 

Disturbios globales en la atención y la concentración.

 

Los disturbios en la atención y la concentración son características primordiales del síndrome y muchas funciones cognitivas se ven alteradas como la memoria, la adquisición de información nueva, procesamiento y orientación. Un punto de importancia al respecto es que el paciente no puede adaptarse al medio ambiente ya que no puede procesar la información tan rápido como se requiere ocasionando problemas de interrelación. Como resultado, el pensamiento se vuelve desorganizado e incoherente. Las alucinaciones ocurren en el 90% de los casos, por lo general visuales, dramáticas y vívidas, por lo que el paciente responde con terror y agitación.

 

Los trastornos de la conciencia asociados al delirium se manifiestan por disminución de la atención y/o accesibilidad, lo que pasa desapercibido en la mayoría de las veces.

 

A diferencia del concepto de DELIRIUM, existe el concepto de DELIRIOS, donde el más común es el de persecución con tendencias paranoides. Una aclaración de suma importancia es que el delirium puede estar compuesto de múltiples tipos de delirios.

 

Otro punto importante del cuadro clínico es la fluctuación de los síntomas a través del día, por lo que al delirium se le puede conocer como “síndrome crepuscular”o “sundown síndrome”, cuyos síntomas empeoran al caer la noche, esto puede deberse a los cambios en los ciclos circadianos además de cambios en el medio ambiente(disminución de estímulos adecuados para la adecuada adaptación del anciano), lo que puede ocasionar altas hospitalarias inadecuadas al creer que el paciente ya se recuperó, o bien alargar innecesariamente las estancias en los servicios de urgencias o tomarse como parte de las manifestaciones neuropsiquiátricas de una demencia, haciendo que se ponga en juego la vida del enfermo.

 

Subtipos clínicos.

 

En las últimas décadas se ha tratado de dilucidar que subtipos existen de este padecimiento y tratando de hacer una concordancia con sus causas. Sin embargo la mayor parte de estas consideraciones han fallado. Sólo se tienen algunas observaciones con cierta interrelación causa/manifestación clínica predominante como: el delirium hiperactivo se asocia con deprivación a sustancias adictivas como psicotrópicos o alcohol. Estos pacientes por lo general se les encuentra sicóticos con falta de apego o rehuso a los tratamientos.

En el delirium hipoactivo el paciente por lo general se encuentra somnoliento o letárgico, este se asocia más con estados metabólicos como la encefalopatía hepática.

 

Fisiopatología del delirium.

 

La fisiopatología exacta no se conoce pero se han planteado varias teorías. Es una disfunción metabólica cerebral, comprobada con el enlentecimiento de la actividad eléctrica cerebral en el EEG. Varias áreas cerebrales se han visto implicadas en el proceso como las cortezas parietal, frontal,  y subcorticales(ganglios basales, tálamo y sistema límbico)

 

Están comprometidas las áreas del mantenimiento de la conciencia como la corteza cerebral y el centro hipotalámico del ciclo sueño-vigilia. También intervienen las aferencias sensoriales y el estado emocional. El humor depresivo influye pues aumenta la vulnerabilidad al delirium, por acción en los centros del despertar.

 

El envejecimiento contribuye al disminuir las reservas funcionales del individuo, lo que algunos autores llaman “homeoestenosis”.

 

¿Cómo se diagnostica el delirium?

 

El DSM-IV-R, ha ayudado a hacer más explícito el diagnóstico de delirium por medio de criterios mejor establecidos:

Curso agudo con períodos de fluctuación.

Desorganización de pensamiento.

Alteraciones en el nivel de conciencia.

Falta de atención.

 

Otros signos y síntomas asociados son  inadecuada respuesta al medio, desorientación, alucinaciones, identificados  en el 90% de los casos.

 

El diagnóstico es 100% clínico, por lo que se requiere que el médico que sospeche esta entidad tenga una buena experiencia y conocimientos sobre el manejo de los adultos mayores, ya que esto implica tomar en cuenta situaciones de tipo médico como social, por lo general el delirium se caracteriza por:

 

            UN CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE.

         Existen evidencias de cambios en el estado mental habitual del paciente.

         Esta modificación aumenta y disminuye durante el transcurso del día.

            Se da en un período de horas, días, máximo una o dos semanas.

 

            TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN.

         ¿Tiene el paciente dificultad para mantener la atención?, ¿Su memoria mejora y empeora a lo largo del día?

 

         DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO.

         ¿Es el discurso del paciente desorganizado o incoherente, con ideas cambiantes e incapacidad para mantener adecuadamente una temática?

 

 

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

¿Cómo califica el nivel de conciencia del paciente?

Alerta

Hiperalerta (Con agitación, agresividad hacia si mismo o hacia los demás)

Letárgico

Estuporoso

En coma
 

Cuadro 1.- Este trata de hacer una diferenciación entre las manifestaciones neuropsiquiátricas del delirium, la demencia y la depresión, además de su curso clínico, por lo que al evaluar a un paciente con delirium, debemos de tomar en cuenta si este tiene de transfondo una demencia y por otro lado, debemos de tomar en cuenta que en el curso de un delirium, sin un deterioro cognitivo previo, no podemos establecer el diagnóstico de una demencia.

 

Como parte del diagnóstico diferencial, por supuesto se encuentran las manifestaciones clínicas de cualquier tipo de demencia(Alzheimer, demencia vascular, frontotemporal, asociada a Parkinson, etc.), de las esquizofrenia de aparición tardía, algunos tipos de epilepsia, trastornos cognitivos focales, depresión severa, etc. En el cuadro 1, tratamos de hacer un comparativo entre las diversas manifestaciones clínicas entre el delirium, la demencia y la depresión, entidades que frecuentemente se confunden e interrelacionan en los adultos mayores, por lo que en múltiples publicaciones se les ha llamado “la tríada neuropsiquiátrica en Geriatría”

 

Por otro lado, independientemente del diagnóstico de delirium, debemos establecer el o los diagnósticos de sus posibles, causas, esto es, no solo hablaremos de esta entidad como un problema aislado, sino también a que es secundario(infarto miocárdico, cirugía mayor reciente, deshidratación, infección de vías urinarias, neumonía, etc), por lo que la atención de estos pacientes requiere de una atención especializada por un Geriatra que tenga además la especialidad en Medicina Interna.

 

Uno de los métodos utilizados para elaborar el diagnóstico del delirium, ha sido el electroencefalograma, donde se han observado enlentecimiento de la ondas delta, esto sugiere una desaferentación de la corteza asociándose a disminución de la reserva cerebral debido a múltiples agresiones debidas a polipatología, sin embargo muchos de estos hallazgos son inespecíficos y su falta de practicidad han hecho que el juicio y experiencia clínica continúen siendo la piedra angular del diagnóstico. 

 

La etiología debida a disfunción colinérgica, se basa en situaciones observacionales por ejemplo, muchos pacientes que utilizan medicamentos con efecto anticolinérgico, desarrollan delirium. Los efectos del delirium por anticolinérgicos revierten con fisostigmina. Dentro de los fármacos con estos efectos están los antidepresivos tricíclicos, furosemide, antihistamínicos, cimetidina, prednisolona, digoxina, teofilina, nifedipina, deficiencia de tiamina, etc.

  

Tratamiento.

 

Se divide en tres tipos: prevención, tratamiento específico y tratamiento de soporte.

 

Prevención

En todo paciente geriátrico con factores de riesgo se debe minimizar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes o narcóticos, buena hidratación y tratar complicaciones médicas. Tener un ambiente tranquilo, elementos de orientación como el reloj, calendario, etc. La compañía de los familiares es importante.

 

Tratamiento específico.

Este indica tratar la enfermedad de base o causa del delirium.

 

Tratamiento de soporte.

En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes. Sin embargo a pesar de que las medidas de atención no farmacológicas son muy eficaces, en la mayor parte de los casos, no son utilizadas en la mayoría de los centros hospitalarios a nivel mundial, o bien son subestimadas o no se conocen dando lugar a un uso indiscriminado de sedantes, antipsicóticos, antidepresivos, etc.

 

Se recomienda personal de enfermería especializado. Contar con elementos de orientación y ambiente apacible. Sin estímulos excesivos. Tener objetos conocidos es importante.

 

Evitar la contención física, esto aumenta la agresividad. Las cuidadoras pueden servir para reorientar al paciente.

 

Terapia ocupacional. Terapia de orientación a la realidad.

 

Nunca se deben juntar dos pacientes delirantes en una misma sala ya que se potencian.

 

En caso de psicosis se recomienda:

Haloperidol .25 mg/día c/12 hrs. Hasta dosis de 1-2 mg/día(dosis máxima)

Ya que se obtiene la dosis mínima efectiva se puede pasar a la presentación de comprimidos en promedio 1 mg/día.

Debe de tomarse en cuenta que los mismos antipsicóticos pueden provocar psicosis paradójica ante su fijación a los receptores D1 y D2 de la dopamina, por lo que se deberán usar sólo por el menor tiempo posible y a dosis cada vez menores.

 

Otra alternativa son las benzodiacepinas que tienen mayor rapidez  de acción pero son mejores sedantes en cuanto a potencia. La dosis es de .5 a 1 mg i.v. en 24 hrs.(lorazepam). Sin embargo su uso se restringe prácticamente al delirium por deprivación de benzodiacepinas, por lo que si su paciente las usa de forma crónica estas no deben suspenderse bruscamente además que en el delirium de otro origen,  pueden provocar alucinaciones empeorando el cuadro clínico.

 

En caso de sospecha de delirium por anticolinérgicos se puede usar fisostigmina 1-2mg i.v.

 

El tratamiento alterno, lo constituyen los nuevos antipsicóticos atípicos como la risperidona, bloqueador de los receptores de 5-HT2 de la familia D2. la dosis es de .25 mg v.o. c/12 hrs. Hasta completar dosis máxima de 2 mg/día o disminuir los síntomas. Sus efectos colaterales más frecuentes son extrapiramidalismo(18%), aumento de peso(12%), somnolencia (7.6%), ansiedad(4.5%), mareos(4.5%), agitación psicomotriz(3.0%), agresividad (1.5%), cefalalgia(1.5%). La dosis efectiva promedio es de 1/mg día. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que aunque existen estudios serios para el manejo del delirium con estos nuevos fármacos, como vimos, no están exentos de efectos colaterales indeseables, muchos no pueden en la realidad dosificarse adecuamente(tabletas no ranuradas en cuartos, alta dosificación por tableta, etc.), su costo es elevado para el tiempo que se van a utilizar, y en muchos casos no están disponibles en la muchas farmacias por la novedad y poco consumo que ofrecen por su reciente aparición, por lo que no todos los autores los recomiendan para el manejo del delirium que deberá tener una pronta resolución.

 

Como conclusión, podemos decir, que el delirium es una urgencia psicogeriátrica, con una alta morbilidad y mortalidad, que debe ser resuelta a brevedad, que si en muchos casos puede obedecer a situaciones que se pueden resolver prontamente como deshidratación, infección de vías urinarias, falta de estimulación psicomotriz, etc., en otros casos puede ser una manifestación clínica inicial de un evento potencialmente fatal como un evento vascular cerebral, una trombosis mesentérica, algún tipo de cáncer, etc.

 

Agradecemos al Dr. Armando Pichardo Fuster, jefe del servicio de Geriatría del Hospital General de México, O.D., el material que se nos facilitó para realizar este documento. Y como siempre agradecemos sus dudas y preguntas a la dirección electrónica adyacente a este documento.

 

 

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